Econometría para apoyar las reformas Propuestas para mejorar el régimen contributivo Olga Lucia Muñoz López Periodista, Medellín elpulso@elhospital.org.co La firma Econometría S.A. participó del Programa de Apoyo a la Reforma en Salud -PARS- en dos temas esenciales: el primero, relacionado con la optimización de la afiliación, los pagos y los recaudos y la propuesta de medidas para controlar la evasión y elusión de aportes en el régimen contributivo; y segundo, en el diseño de un modelo de inspección, vigilancia y control para el sector salud, según lo afirma Alvaro Reyes, socio de la entidad. En el primer punto, las propuestas se centran en mejorar los sistemas de información del Ministerio de Salud y el Fosyga, como prioridad esencial, 1-A, lo que implica rediseñar el flujo de los datos de los aportantes en el sistema y los conceptos de compensación. La información se propone que circule en dos canales, uno por pagos y otro por operación de aseguradores y EPS, para lograr así en 4 años, como máximo, un sistema unificado de recaudo. El macroproyecto inmediato, explica Reyes, es crear el Número Único de Identificación Personal (NIP) de toda la población para la seguridad social, que puede evitar los actuales registros múltiples y que sería muy parecido al que opera en los E.U. desde el nacimiento de cada ciudadano. La segunda prioridad es montar con la Dian un sistema de fiscalización del recaudo, tanto de las empresas como de las personas naturales que declaran renta, mientras que los no declarantes y los trabajadores independientes tendrían la vigilancia del Ministerio de Trabajo y las Secretarías de Salud municipales que velarían, especialmente, porque todos los operarios, empleados y trabajadores estén afiliados al sistema de seguridad social. Así se busca evitar la evasión que hoy alcanza el 33%, la no afiliación (7%) y el subregistro (10%) en el ingreso base de cotización. De concreta se esta propuesta, la Dian podría recuperar cerca de $600.000 millones adicionales por año. A mediano plazo, se buscará incentivar la cobertura de quienes no clasifican para el Sisben porque tienen una pequeña capacidad de pago del servicio. Se calcula que pueden ser 5 millones de personas, la mayoría trabajadores independientes e informales, a quienes se les podrían brindar subsidios parciales mediante el régimen subsidiado, con pagos más bajos que en el contributivo y un plan de servicios de salud intermedio (algo más amplio que el POS subsidiado pero menor al POS contributivo). En el segundo punto, el diseño de un modelo de inspección, vigilancia y control, Reyes plantea "una reforma de la Superintendencia Nacional de Salud, para convertirla en una instancia de control de segundo piso, dándole más opciones a las entidades territoriales para el control de la prestación de los servicios de salud en el nivel territorial." Las propuestas de ajuste Las propuestas de ajuste ofrecidas en los estudios del PARS tienen como objetivos fundamentales lograr el aseguramiento universal y garantizar eficiencia y equidad en el funcionamiento del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Entre los mecanismos que consideraron viables para alcanzar la meta del aseguramiento universal están: la promoción de la afiliación de los trabajadores independientes e informales mediante subsidios parciales, para lo cual se adelantarán proyectos pilotos, como el que acaba de ponerse en marcha en la ciudad de Pasto. La cobertura de servicios de salud será menor que el Plan Obligatorio de Salud (POS) del régimen contributivo y mayor que el POS del subsidiado. Los hospitales públicos tendrían, a su vez, la misión de identificar correctamente los usuarios y asumir el proceso inicial de afiliación, porque los estudios han revelado que "terminan atendiendo en forma casi gratuita a la población no afiliada, independientemente de su nivel socioeconómico". La recomendación es que "los puntos de prestación de servicios deberían tener acceso permanente a la base de datos del Sisben, de afiliados al régimen contributivo, al régimen subsidiado y a los regímenes de excepción. No sólo la red pública, sino también la red privada, deberían disponer de esta información, ya que existe un gran número de cuentas no conciliadas por conflictos entre los proveedores privados y los financiadores públicos respecto al origen socioeconómico de los pacientes atendidos por vía de urgencias en la red privada. La información acerca de afiliados ya está disponible en forma actualizada en la Superintendencia de Salud. La información del Sisben está disponible en las entidades territoriales. Un primer paso consistiría en integrar esta información y hacerla disponible on-line para la totalidad de los prestadores. Esto sería una medida de muy bajo costo, realizable a corto plazo y puede ayudar significativamente en el proceso de identificación de los usuarios", indicó Alvaro Reyes. "Para promover la afiliación, el paquete central es establecer un sistema de subsidios parciales, que rompa con la dicotomía que existe actualmente, de todo o nada, en el régimen contributivo y el régimen subsidiado. Hemos identificado que existe una población intermedia, sándwich, que puede estimarse en 5 millones de personas, que no está afiliada porque no encuentra las condiciones adecuadas" Los estudios especifican las características tecnológicas para que el prepago de la cotización subsidiada parcial pueda realizarse a través de las EPS y ARS. Según los investigadores, seguir esos esquemas permitiría "afiliar por lo menos a un millón de personas que en la actualidad están desembolsando por el pago de servicios un monto mayor al valor del prepago trimestral". El sistema de carencias será equivalente al del régimen contributivo y el sistema de cuotas recuperadoras será el mismo que para el régimen subsidiado. Para ampliar la cobertura se incentivarán las afiliaciones colectivas de independientes a través de agrupadoras (siguiendo el ejemplo de las mutuales francesas y otras experiencias internacionales), el uso racional de los servicios, la adquisición de tarjetas prepagadas (individuales o familiares) por trimestres, semestres o anuales, y se controlará la selección adversa. Se proponen alternativas de seguros para las cotizaciones de los asalariados, rediseñando el sistema de cesantías, limitando los retiros parciales, orientándolas al ahorro individual, y propiciando el seguro de desempleo. Además, se plantean esquemas basados en ahorro de independientes para promover y mantener la afiliación al SGSSS y a los seguros colectivos. Para mejorar los procesos de afiliación en salud, se propone crear un Número Único de Identificación Personal (o NIP, que reemplazaría los otros documentos de identificación como registro civil, tarjeta de identidad, cédula de ciudadanía o extranjería y otros); también, un registro único de aportantes y de retenedores del régimen contributivo, un Banco Único de Afiliados al SGSSS, fuera de reestructurar los procesos de recaudo, de mejorar la eficiencia interna y la fiscalización de los aportes para reducir la evasión y la elusión, aumentando la base tributaria de las cotizaciones. La pretensión es lograr que el Fosyga organice y centralice los recaudos con base en una Autoliquidación Unificada de Aportes que simplifique procesos de pago, información, recaudo y fiscalización, y, a largo plazo, la meta es constituir una Central Única de Afiliación, la cual se convertiría en Central Única de Afiliación y Recaudo. Otro objetivo es simplificar y agilizar el reporte de novedades que se informaría al Banco Único de Afiliados, al igual que reestructurar y optimizar los procesos de compensación y de fiscalización de los recaudos con la ayuda de una declaración anual de aportes y de sanciones para quienes incumplan sus obligaciones. En los procesos operativos se propone la autoliquidación simplificada de aportes para cotizantes dependientes y servidores públicos, como soporte de la Declaración de Giro y Compensación El control de los aportes es competencia de la Superintendencia de Salud pero se considera clave el apoyo de la Dian para lograrlo con efectividad, evitando así la evasión y estableciendo programas de cobro y fiscalización. Hoy, este modelo es una propuesta para ser implementada en el ISS. Más información... 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