Evaluación y reestructuración Académicos y gobierno buscan luces para régimen subsidiado Olga Lucia Muñoz López Periodista, Medellín elpulso@elhospital.org.co Iván Jaramillo Pérez, uno de los investigadores y coordinador técnico del estudio de la Universidad Nacional (U.N.) de Bogotá para la "Evaluación y reestructuración del régimen subsidiado", que constituyó la base del estudio sobre este tema para el Programa de Apoyo a la Reforma en Salud, hizo para El Pulso este análisis, del cual extractamos los puntos esenciales para nuestros lectores. En primera instancia, Jaramillo Pérez recordó que este sistema cubre hoy a 12 millones de personas y que el mayor problema radica en el manejo financiero, porque el dinero no llega oportunamente a las ARS y, por ende, a los hospitales. Aunque esto no es una novedad, lo cierto es que el estudio de la Nacional reveló que realmente es el Fosyga el que genera esas demoras por su manejo fiduciario y por las presiones fiscales del Gobierno. Las condiciones para pagar hacen que los giros se tarden de 90 días (70%) a 180 días(30%) y tras esta demora se gastan un mes más en los municipios y cerca de 45 días en los departamentos, porque al recibir los recursos los ponen a dar rendimientos financieros para solventar las crisis fiscales propias. Así, los hospitales reciben los pagos tres o seis meses después y sin intereses por mora. La U.N. propone que el Ministerio de Hacienda gire cada 40 días y no cada 75 días como lo hace hoy. Que los municipios reciban todos los recursos, eliminando el paso por los departamentos y haciendo contratos más simples, mientras que el Fosyga gire los anticipos sin requisitos y los otros recursos cuando reciba las bases de datos y la carnetización. Así, los municipios pueden hacer anticipos a las ARS y estas a los hospitales y si hay moras, pagar los intereses. La Ley 715 acogió la propuesta de agilizar los giros y los intereses por mora, mas no tocó ni al Fosyga ni los anticipos a las IPS. Los municipios se escogieron porque ellos administran recursos del régimen subsidiado en un 40% por la descentralización del primer nivel y en un 40% por los fondos de salud pública. En el corto plazo, lo principal es solucionar las moras y las deudas con los hospitales y mejorar la intermediación financiera. Para ello se proponen las cajas de compensación familiar, porque el estudio encontró que trabajan sin ánimo de lucro, son cumplidas en los pagos y son las mejores administradoras del régimen subsidiado, mientras que las EPS privadas como -Unimec- y las pequeñas ARS solidarias, son las peores. Lo ideal para Jaramillo Pérez sería que los hospitales públicos y las redes privadas conformen sus propias ARS y que cada una de ellas ofrezca el 50% de los servicios con una red propia. Los estudios reconocen los beneficios del Sisben, pero tienen presente que los 2.7 millones de desplazados significan "la pobreza migrante" del país y que sus enfermos los reciben son los hospitales, así que ellos pueden clasificarlos e ingresarlos con prioridad al Sisben. La otra propuesta - que ya es acuerdo- es compensar a las ARS que muestren mayor concentración de los enfermos de alto costo. Otra alternativa es lograr universalizar el régimen subsidiado pasando de 11 millones a 17 millones. La financiación es otro factor clave y aunque se prevé la afiliación de un millón de personas hasta el año 2005, posteriormente sólo se calcula un incremento entre 100.000 y 200.000 personas. Este crecimiento dependerá de los recursos que posean los municipios (diferentes a las transferencias) y éstos están restringidos por las repercusiones económicas del Acto Legislativo 01 del 2001. Se proponen entonces subsidios parciales con cofinanciación de los municipios, el sistema general de transferencias y el Fosyga. Universidad y Ministerio En síntesis, tras la investigación realizada, la U.N. hizo las siguientes recomendaciones: entregar toda la contratación del aseguramiento a los municipios. Eliminar la contratación tripartita y encomendar la vigilancia a los departamentos. El Fosyga debe estimular a otras fuentes financieras para ampliar y sostener el Régimen Subsidiado. Aplicar la Ley 60 de 1993 por ser más equitativa, para distribuir los recursos provenientes de los Ingresos Corrientes de la Nación y del Situado Fiscal. Destinar los recursos de ampliación de cobertura del Fosyga para corregir las inequidades históricas del régimen subsidiado. El pagador único del régimen subsidiado debe ser el municipio, para evitar moras, desvíos y gestiones innecesarias. Hacer unidad de caja exclusiva para los recursos de la salud y que sean los Fondos Locales de Salud los que reciban los giros por participación en los Ingresos Corrientes de la Nación. Los departamentos no deben coadministrar recursos. Se deben hacer los giros del Fosyga y del situado fiscal directamente a los Fondos Locales de Salud. La U.N. propuso el 27 de junio de 2001 un Proyecto de Decreto al Ministerio de Salud para manejar las moras y las deudas con el régimen subsidiado, mediante el cual se modifica el flujo de los recursos, la periodicidad, la contabilización y los presupuestos, entre otras disposiciones. El Ministerio de Salud propone. en el PARS, "un ajuste técnico al proceso de selección de beneficiarios, creación de los sistemas descentralizados de recaudo de fuentes de financiamiento en el ámbito municipal, pago anticipado de la UPC-S, regionalización de la operación de las ARS consideradas con los mismos requisitos y obligaciones de las EPS, y un sistema de inspección, vigilancia y control organizado principalmente sobre la identificación y protección de los derechos y deberes de los afiliados". Así, pretende crear un sistema único de identificación de beneficiarios, estratificado, y que permita establecer subsidios totales y subsidios parciales. Actualizar el Sisben y revisar todas las afiliaciones. Ampliar la participación ciudadana, fortalecer la veeduría institucionalizada y socializar el control. Reestructurar, fusionar o cerrar algunos hospitales públicos, asumiendo el costo político. Ajustar el contenido de los programas a las posibilidades financieras territoriales, definir los paquetes para vinculados y aplicar duras restricciones económicas en todos los niveles territoriales. Más información... Propuestas del Programa de Apoyo a la Reforma en Salud -PARS- Otra vuelta a la tuerca Luego de la Constitución de 1991, una carta política que le reconoce a los colombianos una serie de vitales y fundamentales derechos, se vino para el país la obligación de convertir esos mandatos constitucionales en realidades tangibles... “Se confundió reforma con aseguramiento y se busca acabar el asistencialismo” El médico Juan Guillermo Maya Salinas, ex secretario de salud de Antioquia, explica que un sistema de seguridad social tiene que definir como va a cubrir la población que dice va a cubrir, y que en Colombia, el sistema dijo que la cubriría por la vía del aseguramiento, aportando un porcentaje de dinero proporcional a los ingresos en el régimen contributivo o a través de los subsidios que el Estado le da a la población más pobre... “Sí la mayoría son pobres, la clave es: políticas generales en salud” El director del Centro de Investigaciones Económicas (CIE) de la Universidad de Antioquia, Jairo Humberto Restrepo Zea, analizando las propuestas realizadas en el Programa de Apoyo a la Reforma en Salud, considera que se quiere conservar la estrategia de aseguramiento universal, pero el problema radica en que "la cobertura difícilmente crece y hay indicios, sobre todo en el régimen subsidiado, de que la UPC no es sostenible"... Econometría para apoyar las reformas Propuestas para mejorar el régimen contributivo La firma Econometría S.A. participó del Programa de Apoyo a la Reforma en Salud -PARS- en dos temas esenciales: el primero, relacionado con la optimización de la afiliación, los pagos y los recaudos y la propuesta de medidas para controlar la evasión y elusión de aportes en el régimen contributivo; y segundo, en el diseño de un modelo de inspección, vigilancia y control para el sector salud... El empleo, uno de los "nudos" para las reformas al sector salud: DNP Mecanismos de empleabilidad que permitan fortalecer el régimen contributivo y eliminar la evasión y la elusión los aportes, es una necesidad prioritaria para el sector y para que se establezca en forma aceptable el Programa de Apoyo a la Reforma en Salud -PARS-... 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Plan Multidisciplinario para la modernización de la educación, capacitación y entrenamiento en salud Este proyecto fue desarrollado por Consultoría y Gestión, -CGH-, y el Grupo Consorcio Hospitalario de Cataluña. El doctor David España Arenas, director de la Especialización en Gerencia y auditoría en calidad de salud de la Universidad Jorge Tadeo Lozano, y de Economía en Gestión de la Salud, explicó que cuando se habla de modernizar, se trata de dar unos estándares fundamentales que tiene que llenar la formación de profesionales de la salud y auxiliares... Modelo especializado de acreditación de programas de educación y entrenamiento en salud Una Unión Temporal conformada por la Asociación Colombiana de Facultades de Medicina -ASCOFAME-, la Asociación Colombiana para la Salud -ASSALUD-, Association Universities Programs of health administration -AUPHA-, y la Facultad de Medicina del Instituto de Ciencias de la Salud CES, desarrolló en la sede de Ascofame entre febrero de 1999 y abril de 2002, el Proyecto "Apoyo a la Acreditación de Programas de Educación y Entrenamiento en Salud"... Modelo dinámico de oferta y demanda de recursos humanos de salud en colombia Se propone crear este modelo como una herramienta para la planificación, que permita el desarrollo de Sistemas de Información de Recursos Humanos en Salud, en consonancia con el Sistema Integral de Información en Salud, que tiene en cuenta los posibles escenarios futuros de salud y del recurso humano en un horizonte hasta el año 2012. Plan de largo plazo para desarrollo y fortalecimiento de recursos humanos en salud Fernando Ruiz, director del Centro de Proyectos para el Desarrollo, CENDEX, de la Universidad Javeriana en Bogotá, considera que sin lugar a dudas, el Programa de Apoyo a la Reforma ha sido la iniciativa más importante en que se haya comprometido el país durante las ultimas décadas, para el análisis y modificación de las políticas sectoriales de salud...