A finales del pasado mes de julio, el Programa de Apoyo a la Reforma en Salud -PARS-, presentó en Bogotá una apretada síntesis preliminar de los principales hallazgos y recomendaciones de sus estudios para el ajuste al Sistema General de Seguridad Social en Salud, que metodológicamente se inscribe dentro de lo que pudiera denominarse el tránsito del Pluralismo Estructurado al Pluralismo realmente existente, o de la competencia regulada a las relaciones institucionales y de mercado reales del sector salud.
El Programa de Apoyo a la Reforma en Salud, Crédito BID 910/OC-CO, tiene como antecedente principal el Estudio realizado por la Universidad de Harvard y hace parte de las recomendaciones del Informe Final "La reforma de salud en Colombia y el Plan Maestro de Implementacion" en donde definen las áreas temáticas como "las políticas, las instituciones y los recursos humanos necesarios para implementar con éxito la Ley 100".
A finales de 1994, el Banco Interamericano de Desarrollo, como un requerimiento del Gobierno colombiano, contrató a un equipo de la Universidad de Harvard para que lo apoyara y asesorara en la implementación de su reforma en el sector de la salud. En diciembre de 1995, el BID aprobó el préstamo para desarrollar el Programa y en la actualidad, el PARS es un puente que relaciona la situación de 1996, año del informe, de finalización del Proyecto Harvard y finalización del período de transición del antiguo sistema de salud, con la configuración real del sistema general de seguridad social en salud en Colombia.
Los estudios del programa de Apoyo a la Reforma, consideraron oportuno realizar propuestas de ajuste para el logro de las metas de aseguramiento universal, eficiencia y equidad en el funcionamiento del Sistema General de Seguridad Social, y a continuación, El Pulso presenta una aproximación a los principales apartes del Informe y sus propuestas.
La integración en el sistema: la estructura del mercado del aseguramiento
En este capítulo, se presenta un diagnóstico del desempeño financiero de las entidades promotoras de salud, con sus cuentas del Balance, estado de resultados, condiciones de solvencia, y la rentabilidad y eficiencia en las Entidades Promotoras de Salud; luego, se aborda el tema de la calidad y el aseguramiento, con la acreditación de dichas entidades desde la experiencia internacional, la Auditoría Médica en el sistema y la integración de los instrumentos de calidad en el aseguramiento.
Sobre el proceso de inspección, vigilancia y control en el proceso de aseguramiento, se analiza la participación ciudadana en el aseguramiento, las relaciones aseguradores-prestadores, el control interno, la Revisoría Fiscal y la Interventoría en los contratos de Régimen Subsidiado; también se analiza la cobertura de los servicios de salud, con percepción de la enfermedad, consulta médica en los últimos 15 días, consulta médica en IPS públicas, hospitalización en el último año y hospitalización en IPS públicas. Allí se aborda el pago por eventos de atenciones en salud con recursos propios familiares por parte de la población no afiliada al sistema en el año 2000, y los valores pagados por consulta médica y hospitalización por parte de la población afiliada y no afiliada al sistema.
En el tema de garantía de calidad y la prestación de los servicios, se tuvieron en cuenta las debilidades en el Diseño e Implantación de los Requisitos Esenciales; el cumplimiento de Requisitos esenciales en los Prestadores de Servicios de Salud; la supervisión del cumplimiento de los Requisitos Esenciales; las expectativas del mercado frente al Sistema de Acreditación; el sistema de Inspección, Vigilancia y Control en la prestación de servicios; la participación ciudadana y el control descentralizado en los mismos; y el sistema en Inspección, Vigilancia y Control en el cumplimiento de los requisitos esenciales.
Generación de recursos humanos
En este capítulo se analiza la oferta y demanda del recurso huamno en salud para el período 2000-2005, con cuantificación de recursos humanos, escenarios de oferta y demanda de profesionales y auxiliares en salud para Colombia y los resultados respectivos. Allí se muestran los contrastes entre las proyecciones de oferta y estimaciones de la demanda de recursos humanos en salud para Colombia en ese período, el estado de acreditación de los programas de educación y entrenamiento en salud. Por último, se presenta el Plan de largo plazo para el desarrollo y fortalecimiento de los recursos humanos de salud en Colombia, con propuestas para el capital humano como factor de desarrollo, la institucionalidad en seguridad social y recursos humanos, el ciclo de transformación del recurso humano, y las interrelaciones del mercado. Se propone igualmente, un Plan Multidisciplinario para la modernización de la educación, la capacitación y el entrenamiento en salud, considerando las interrelaciones del mercado.
Propuestas de ajustes al sistema de salud
Estas se inician con las Políticas para la promoción de la afiliación de independientes, con la propuesta de subsidios parciales, incentivos a la afiliación vía IPS, la difusión de la información a todos los prestadores con sofisticados sistemas; igualmente, se propone la venta prepagada del POS-S para los independientes, determinando la cobertura de servicios, períodos de carencia y de prepago; se propone además, su afiliación colectiva a través de agrupadoras, el establecimiento de seguros para las cotizaciones de los asalariados y esquemas basados en el ahorro de independientes para promover y mantener la afilación al sistema general de seguridad social en salud.
Para facilitar la afiliación, el pago y el recaudo, lo mismo que la compensación, y para mejorar el control de los aportes en el sistema, las propuestas incluyen frente al proceso de afiliación, el Número Único de Identificación Personal (NIP), el Registro Único de Aportantes y retenedores del régimen contributivo, y la creación del Banco Único de Afiliados al sistema general de seguridad social en salud. Frente al proceso de recaudo, se proponen cambios en la modulación y en los procesos operativos, con descuentos sobre contratos de prestación de servicios personales u honorarios. Además, se propone reestructurar los procesos de compensación con fiscalización del recaudo a través de la declaración anual de aportes, el establecimiento de determinadas obligaciones de los aportantes y las respectivas sanciones en caso de incumplimiento de las mismas.
Propuestas de ajuste al régimen subsidiado
Estas incluyen alternativas en los aspectos de focalización, control social, modulación y la supervisión al sistema de supervisión en el sistema de evaluación territorial; en cuanto a propuestas de financiación y flujo de recursos, hay propuestas sobre financiamiento y transformación de subsidios en los hospitales públicos.
También se presentan propuestas para el aseguramiento y la contratación entre entes territoriales y ARS, con propuestas de modificación al Decreto 1804 y al Acuerdo 77, además de propuestas para la contratación con IPS.
Propuestas para el mejoramiento de la calidad en el sistema
Se aborda el tema desde los requisitos esenciales a la habilitación de prestadores de servicios de salud, para el desarrollo de un Sistema Único de Acreditación de organizaciones de salud, con la suficiente información a los usuarios para promover la competencia por la calidad y la auditoría como instrumento de mejoramiento de la calidad.
Un nuevo modelo de supervisión
Se concluye que el modelo de gestión de Inspección, Vigilancia y Control es inadecuado, luego de presentar el diagnóstico de las entidades de control (Superintendencia Nacional de Salud, direcciones territoriales de salud y la red de controladores), lo que demanda la promoción para el aumento de la participación social o ciudadana, y la necesidad de la autorregulación y control de los agentes.
Modelo dinámico de oferta y demanda de recursos humanos de salud
Se desarrollan los cálculos de recursos humano en salud según las necesidades de la población para la atención del Plan Obligatorio de Salud (POS) y el Plan de Atención Básica (PAB); se insiste en la necesidad de desarrollar una base de datos con información disponible sobre la oferta y al demanda de recursos humanos del país, y se propone una metodología para identificar la inadecuada distribución geográfica de este recurso.
Luego se presenta el Plan de Largo Plazo para el Desarrollo y Fortalecimiento de los Recursos Humanos en Salud, con políticas de información que incluyen el rediseño institucional para el manejo de la información; la divulgación de información sobre el mercado educativo, laboral y de servicios, y el desarrollo de estudios sectoriales específicos. En cuanto a políticas de disponibilidad y distribución del recurso humano, se propone rediseño institucional y del modelo de servicios e incentivos para la redistribución.
En cuanto a políticas de calidad, es también necesario el rediseño institucional, el diseño de un sistema de formación por ciclos y acreditación de programas no formales, la reorientación de perfiles profesionales, la creación de nuevas profesiones y especialidades del sector, el fortalecimiento de las sociedades científicas, la certificación y recertificación del recurso humano asistencial y docente, y el reentrenamiento del recurso humano disponible en el mercado laboral.
También se proponen políticas de productividad, de equidad y de actualización normativa.
Acerca de un modelo especializado de acreditación de instituciones educativas del sector salud, se propone un modelo de autoevaluación y autorregulación especializada para programas del área de la salud, se hacen propuestas para el fortalecimiento de los procesos de evaluación y acreditación de la calidad, y la creación de un sistema de información en acreditación especializada -SIAE-.
Dentro del Plan Multidisciplinario para la modernización de la educación, la capacitación y el entrenamiento en salud, se presentan los principios generales que deben orientar las estrategias en aspectos como el liderazgo desde el sector salud, la autorregulación desde cada profesión, la utilización de los recursos que ya existen, la obligatoriedad de implantar estrategias de comunicación y la veeduría por los integrantes de la red. También se analiza el papel de los actores sociales, desde el Estado colombiano hasta las instituciones formadoras, las sociedades de especialistas, de profesionales o de técnicos, los gremios y sindicatos, las instituciones aseguradoras y las prestadoras de servicios, y las asociaciones y entidades que representan a la comunidad y a la sociedad civil, con propuestas para todos.
En la presentación final del Plan de ajuste, se consideraron las propuestas relacionadas con la definición de políticas orientadas a integrar acciones entre la formación de personal y la prestación de servicios; las propuestas relacionadas con competencias y transformación curricular; las propuestas relacionadas con los modelos de prestación de servicios, y de atención a la salud y su relación con el proceso formativo; las propuestas relacionadas con el enfoque, metodologías y técnicas formativas; y las propuestas para creación de mecanismos que permitan generar y coordinar acciones estatales para estimular y conducir los procesos anteriores.
El documento final que pronto estará a disposición de todos los actores del sistema, se convertirá entonces en un estudio obligado para todas aquellas personas e instituciones interesadas en contribuir al desarrollo de propuestas, que en realidad se conviertan en faros del sistema para su reorganización y optimización.